Βρεφοκομικός Σταθμός

Αίτηση εγγραφής

Με αγάπη, φροντίδα και ασφάλεια για κάθε παιδί!

Στοιχεία παιδιού

Ονοματεπώνυμο Ημερομηνία γέννησης Ηλικία

Φύλο

Αγόρι Κορίτσι

Αριθμός ταυτότητας / διαβατηρίου (εάν υπάρχει) Διεύθυνση κατοικίας Τ.Κ. Περιοχή

Γονέας / κηδεμόνας 1

Ονοματεπώνυμο Σχέση με το παιδί Τηλέφωνο Email Επάγγελμα

Γονέας / κηδεμόνας 2

Ονοματεπώνυμο Σχέση με το παιδί Τηλέφωνο Email Επάγγελμα

Άτομα εξουσιοδοτημένα για παραλαβή

Ονοματεπώνυμο Σχέση με το παιδί Τηλέφωνο Ονοματεπώνυμο Σχέση με το παιδί Τηλέφωνο

Ιατρικές πληροφορίες

Αλλεργίες Χρόνια προβλήματα υγείας Φάρμακα που λαμβάνει Παιδίατρος Τηλέφωνο παιδιάτρου

Πρόγραμμα φοίτησης

Ημερομηνία έναρξης

Πλήρης φοίτηση (πρωινό – ολοήμερο) Μερική φοίτηση

Ώρες φοίτησης

Διατροφή

Δεν υπάρχουν διατροφικοί περιορισμοί Υπάρχουν διατροφικοί περιορισμοί Περιγράψτε τους περιορισμούς

Συγκαταθέσεις

Επιτρέπω τη φωτογράφιση/βιντεοσκόπηση του παιδιού μου για εκπαιδευτικούς ή ενημερωτικούς σκοπούς. Δηλώνω ότι τα πιο πάνω στοιχεία είναι αληθή και αναλαμβάνω να ενημερώνω άμεσα τον βρεφοκομικό σταθμό για οποιαδήποτε αλλαγή.

Ημερομηνία Ονοματεπώνυμο γονέα / κηδεμόνα (ψηφιακή υπογραφή)